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Identifikačné údaje reklamovaného tovaru:

liek alebo zdravotnícka pomôcka
názov lieku alebo zdravotníckej pomôcky:....................................................................    
lieková forma v prípade lieku: .......................................................................................
množstvo liečiva v jednej dávke lieku, ak ide o liek: .....................................................
veľkosť balenia lieku alebo zdravotníckej pomôcky: .....................................................
počet balení: ..........................................    

Iný tovar
názov tovaru: ...............................................................................................................
veľkosť balenia: ....................................................................
počet balení: ...........................................................................   

Dôvod vrátenia lieku alebo zdravotníckej pomôcky1:

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Opis vady iného tovaru:     
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Dátum:    ........................................................

Podpis objednávateľa2:    ...........................................................................................

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1 liek alebo zdravotnícku pomôcku možno vrátiť len z dôvodov uvedených v čl. X. v bodoch 2 a 3 Reklamačného poriadku
2 kupujúci Reklamačný formulár podpíše, len ak ho zasiela poštou

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